Değerlendirme Formu

Merhaba;

Değerlendirme formunu çok dikkatli bir şekilde doldurunuz.
Bu form herhangi bir hastalığınıza tanı koymak için yapılmamıştır.
Bu form sonucu bir tedavi önerisi getirilmez.
Formunuz değerlendirildikten sonra programa uygun olup olmadığınıza karar verilir.
Formu doldurduktan sonra FORMU GÖNDER butonuna basmayı unutmayınız.
Form bize ulaştıktan sonra 1-3 iş günü içinde yanıt verilir.
Yanıt size vereceğiniz mail adresine gönderilir. Bu yüzden mail adresinizi kontrol ediniz ve doğru olduğuna emin olunuz.

Ad - Soyad *

E-Posta *

Telefon *

Doğum Yılı *

Boy / Kilo *

Şehir *

Şikayetinizi kısaca açıklayınız

Medeni haliniz? *

Evli

Bekar

Tanı konmuş bir hastalığınız var mı ? (şeker, tansiyon vs) *

Var

Yok

Hastalığınızın ismi ve kullandığınız ilaçlar nelerdir? *

Ameliyat oldunuz mu? Ameliyat ismini ve zamanını yazınız. *

Ön sevişmede (öpüşme-oynaşma-oral seks- partner mastürbasyonu) çoğunlukla ( %80 den fazlası) sertlik dereceniz nedir? *

1-Penis büyümez

2-Penis daha büyük ama sert değil

3-Penis serttir, ancak vajinaya girmek için yeterince sert değildir

4-Penis vajinaya girmek için yeterince serttir, ancak tamamen sert değildir

5-Penis tamamen sert ve tamamen katıdır.

6-Önsevişme hiç olmadı

İlişki sırasında çoğunlukla ( %80 den fazlası) sertlik dereceniz nedir? *

1-Penis büyümez

2-Penis daha büyük ama sert değil

3-Penis serttir, ancak vajinaya girmek için yeterince sert değildir

4-Penis vajinaya girmek için yeterince serttir, ancak tamamen sert değildir

5-Penis tamamen sert ve tamamen katıdır.

6-İlişkim hiç olmadı.

İlaç, iğne yada başka takviye alarak ilişkide çoğunlukla ( %80 den fazlası) sertlik dereceniz nedir? *

1-Penis büyümez

2-Penis daha büyük ama sert değil

3-Penis serttir, ancak vajinaya girmek için yeterince sert değildir

4-Penis vajinaya girmek için yeterince serttir, ancak tamamen sert değildir

5-Penis tamamen sert ve tamamen katıdır.

6-İlişkim hiç olmadı.

7- Hiçbir takviye kullanmadım.

İlişki sırasında çoğunlukla ( %80 den fazlası) sertlik dereceniz nedir? *

1-Penis büyümez

2-Penis daha büyük ama sert değil

3-Penis serttir, ancak vajinaya girmek için yeterince sert değildir

4-Penis vajinaya girmek için yeterince serttir, ancak tamamen sert değildir

5-Penis tamamen sert ve tamamen katıdır.

6-İlişkim hiç olmadı.

Mastürbasyonda çoğunlukla ( %80 den fazlası) sertlik dereceniz nedir? *

1-Penis büyümez

2-Penis daha büyük ama sert değil

3-Penis serttir, ancak vajinaya girmek için yeterince sert değildir

4-Penis vajinaya girmek için yeterince serttir, ancak tamamen sert değildir

5-Penis tamamen sert ve tamamen katıdır.

6-Mastürbasyon yapmıyorum.

Erken boşalma - geç boşalma ya da boşalama ile ilgili sorununuz ne zamandır var? *

1-Boşalma sorunum yok

2-Boşalma ile ilgili sorunum var mı bilmiyorum

3-Kendimi bildim bileli var

4-Son 1 yıl içinde başladı

İlişki sırasında tahmini boşalma süreniz nedir? *

0; İlişkiye başladıktan sonra boşalma, 2 dakikadan fazla ( 120 den fazla kez vajene girip çıkma )

1; İlişkiye başladıktan sonra boşalma ,1-2 dakika ( 60-120 kez vajene girip çıkma )

2; İlişkiye başladıktan sonra boşalma, 30sn-1 dakika ( 30-60 kez vajene girip çıkma )

3; İlişkiye başlar başlamaz boşalma 30 sn den az ( 1- 30kez vajene girip çıkma )

4; İlişkiye başlamadan, ön sevişme sırasında boşalma

5; İlişki sırasında boşalamıyorum

6: İlişkim hiç olmadı

İlişkide boşalamıyorsanız hemen sonrasında boşalmak için ne yapıyorsunuz? *

1-Boşalmak için kendim elle mastürbasyon yapıyorum

2-Boşalmak için partnerime sürtünüyorum

3-Boşalmak için partnerim masturbasyon ve/veya oral seks yapıyor

4- Hiç bir şey yapmıyorum

İlaç (krem, sprey , macun, hap vs) ya da takviye alarak ilişki sırasında tahmini boşalma süreniz nedir? *

0; İlişkiye başladıktan sonra boşalma, 2 dakikadan fazla ( 120 den fazla kez vajene girip çıkma )

1; İlişkiye başladıktan sonra boşalma ,1-2 dakika ( 60-120 kez vajene girip çıkma )

2; İlişkiye başladıktan sonra boşalma, 30sn-1 dakika ( 30-60 kez vajene girip çıkma )

3; İlişkiye başlar başlamaz boşalma 30 sn den az ( 1- 30kez vajene girip çıkma )

4; İlişkiye başlamadan, ön sevişme sırasında boşalma

5; İlişki sırasında boşalamıyorum

6: İlişkim hiç olmadı

7: Hiç ilaç ya da takviye almadım.

Mastürbasyon sırasında boşalma süreniz nedir? *

1; Mastürbasyonda boşalma ilişkiden biraz daha kısa

2; Mastürbasyonda boşalma cinsel ilişki gibi

3; Mastürbasyonda boşalma ilişkiden biraz daha uzun

4; Mastürbasyon sırasında tatmin edecek kadar uzun

5; Mastürbasyon sırasında boşalamıyorum

6; Mastürbasyon yapmıyorum

Boşalma süreniz kendinizi kötü hissetmenize (stresli hissetmenize) neden oluyor muydu? *

1-hiç

2-biraz

3-orta derecede

4-oldukça fazla

5-aşırı derecede

6-Hiç ilişkiye girmedim

Boşalma süreniz nedeniyle eşiniz veya cinsel partneriniz ile sorun (problem) yaşadınız mı? *

1-hiç

2-biraz

3-orta derecede

4-oldukça fazla

5-aşırı derecede

6-Hiç ilişkiye girmedim

Cinsel isteğinizi nasıl değerlendirirsiniz? *

0; Hiç isteğim yok, aklıma bile gelmiyor.

1; İsteğim çok az

2; İsteğim eskisine göre daha az

3; İsteğim normal

4; İsteğim çok fazla

5- İsteği yeterli , eşe karşı isteksizim

Cinsel eylemler sırasında eşinizin ya da partnerinizin bir sorunu var mı? Birden fazla şık işaretleyebilirsiniz. *

Var, vajinal ilişkide canı yanıyor.

Var, vajina ilişki dışında ( öpüşme, oral seks vs) başka bir şey yapmak istemiyor.

Var, aktif değil her şeyi benden bekliyor.

Var, istekli değil. İlişkiyi hep ben başlatıyorum

Sorun yok

Eşim ve cinsel partnerim yok

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu İle İlgili Bilgilendirmeyi Okudum / Onaylıyorum

RANDEVU PLANLANMASI İÇİN Temsilcimiz, 1 - 3 gün içerisinde formunuz değerlendirilip geri dönüş sağlanacaktır. Teşekkür ederiz.

Mesajınızı göndermeye çalışırken bir hata oluştu. Lütfen daha sonra tekrar deneyiniz.

Değerlendirme Formu

Yasal Uyarı: